Chuẩn hóa danh mục, dữ liệu điện tử trên Hệ thống giám định BHYT (Cẩm Thúy)
Thực hiện Công văn số 1731/BHXH-GĐĐT, ngày 18/6/2021 và Công văn 2130/BHXH-GĐĐT, ngày 05/8/2022 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc chấn chỉnh việc liên thông dữ liệu phục vụ quản lý khám chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong thời gian qua công tác liên thông dữ liệu phục vụ quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đã được thực hiện tương đối tốt, tuy nhiên trong quá trình thực hiện vẫn có nhiều cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện đúng, đầy đủ quy định của Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử, quy định về chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra và áp dụng bộ mã dùng chung trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán BHYT, cụ thể như sau:
-
Một số cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện gửi dữ liệu điện tử ngay khi kết thúc lần khám chữa bệnh, để phục vụ quản lý khám chữa bệnh theo quy định tại khoản 1, Điều 6, Thông tư số 48/2017/TT-BYT, ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định về trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, chưa gửi đầy đủ bảng 4, bảng 5 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT, ngày 20/9/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế, về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Trong 7 tháng đầu năm 2022 vẫn còn 208 cơ sở khám chữa bệnh gửi dữ liệu điện tử chậm từ 01 ngày trở lên, kể từ thời điểm kết lúc lần khám chữa bệnh; 02 đơn vị không gửi dữ liệu bảng 4 và 09 đơn vị không gửi dữ liệu bảng 5 (không bao gồm trạm y tế tuyến xã).
-
Danh mục và dữ liệu điện tử ghi nhận sai thông tin khoa khám bệnh, khoa điều trị nội trú hoặc mã nhóm không đúng hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 5937/QD-BYT ngày 30/12/2021:
-
Mã hoá các chuyên khoa khám bệnh tại phòng khám hoặc Khoa khám bệnh bằng mã khoa điều trị nội trú chưa đúng với cơ cấu tổ chức của đơn vị, ví dụ cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện không có Khoa ung bướu, Khoa tâm thần, Khoa nội tiết nhưng có khám ung bướu, khám tâm thần, khám nội tiết....;
-
Mã khoa không đúng với tên khoa theo quy chế bệnh viện hoặc quyết định được cấp thẩm quyền phê duyệt, trong đó có cơ sở khám chữa bệnh thay đổi mã khoa để áp giá thanh toán tiền giường cao hơn chuyên khoa được phê duyệt; mã khoa ghi thêm các ký tự không có trong quy định;
-
Một khoa lâm sàng sử dụng nhiều mã giá giường bệnh của nhiều chuyên khoa, trong đó có nhiều đơn vị mã hoá không hợp lý, ví dụ sử dụng mã giường bệnh các khoa Hồi sức cấp cứu, Ngoại thần kinh, Khoa hồi sức tích cực tại Khoa Răng - Hàm - Mặt;
-
Áp dụng không chính xác mã giường điều trị nội trú, ví dụ cơ sở chỉ có Khoa nội tổng hợp, Ngoại tổng hợp nhưng đề nghị thanh toán mã giường Nội hô hấp, Nội tim mạch, Ngoại chấn thương, Bỏng ....
-
Đề nghị thanh toán DVKT chưa đúng mã nhóm.
-
Nhân viên y tế thực hiện hiện dịch vụ Phục hồi chức năng không đúng phạm vi hành nghề theo Thông tư 50/2017/TT-BYT; nhân viên y tế chỉ định dịch vụ không có chứng chỉ hành nghề; điều dưỡng, y tá khám bệnh và chỉ định thuốc không đúng phạm vi hành nghề; bác sĩ khám bệnh không đúng phạm vi hành nghề,...
Việc gửi chậm hoặc thay thế dữ liệu nhiều lần, áp dụng không đúng danh mục dùng chung theo quy định của Bộ Y tế làm ảnh hưởng đến công tác quản lý khám chữa bệnh, chậm phát hiện tình trạng lạm dụng thẻ BHYT, có nhiều chỉ định trùng lặp các xét nghiệm, thuốc trên hệ thống thông tin giám định BHYT, làm chậm tiến độ giám định, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Để khắc phục tình trạng trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh đề nghị:
-
Sở Y tế phối hợp chỉ đạo các cơ sở KCB hoàn chỉnh thông tin các danh mục và chuẩn hoá dữ liệu đầu vào đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
-
Cơ sở khám chữa bệnh:
-
Cập nhật đầy đủ, chính xác danh mục nhân viên y tế phải trùng khớp thông tin trong danh sách người đăng kí hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được đăng tải trên cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế, hoặc trang Thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại Khoản 3, Điều 15, Nghị định số 109/NĐ-CP, ngày 01/7/2016 của Chính phủ;
-
Thực hiện việc gửi dữ liệu bảng 4, bảng 5 chuẩn dữ liệu đầu ra ban hành theo Quyết định 4210/QĐ-BYT;
-
Danh mục các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng gửi lên Hệ thống thống tin giám định BHYT đảm bảo đúng với văn bản thành lập khoa, phòng của cấp có thẩm quyền, mã khoa đúng với danh mục tại Phụ lục 05, ban hành kèm theo Quyết định số 5937/QĐ-BYT; trường hợp tên khoa không thể hiện chuyên khoa điều trị thì đề nghị cơ sở khám chữa bệnh xác định, mã hoá đúng chuyên khoa và thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH làm cơ sở thanh toán tiền giường theo quy định;
-
Thực hiện quy định về liên thông dữ liệu, giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng hợp đồng đã ký với cơ quan BHXH và các quy định của pháp luật, chịu trách nhiệm nếu để tình trạng liên thông dữ liệu, thanh quyết toán không đúng quy định, chậm tiến độ.
Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc đề nghị các đơn vị phản ánh về Bảo hiểm xã hội tỉnh (qua phòng Giám định BHYT) để được hướng dẫn, giải quyết.
|